RANDONNEE CARTOGRAPHIQUE DE ROQUETOIRE LE 13 OCTOBRE 2012
Feuille d’engagement au Rallye Sport Roquetoire
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Rendez –vous à la salle des fêtes de Roquetoire à 18h30, briefing prévu à 18h45.
Départ : première voiture à 19h00.
Catégorie (Mettre une croix à la mention désirée)
Inscriptions :
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Nom-Prénom |
Adresse complète |
Téléphone portable |
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Conducteur |
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Navigateur |
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Adresse e-mail :……………………………………………………………………
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Personnes |
Spaghetti Bolo |
Spaghetti Carbo |
Prix |
Somme due |
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Conducteur |
35€ |
35€ |
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navigateur |
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Personnes supplémentaires |
10€ x………= |
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Total repas |
Total |
Je soussigné, ………………………………………………………… participant à la randonnée cartographique de Roquetoire, atteste sur l’honneur respecter le code de la route, être titulaire du permis de conduire conforme à la loi en vigueur ,avoir un véhicule conforme aux lois en vigueur et être assuré pour celui-ci Je dégage les organisateurs de toute responsabilité en cas d’incident ou d’accident survenant lors de cette randonnée.
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N° de permis de conduire (obligatoire) …………………………………………….. Signature (Mention lu et approuvé)
Veuillez retourner cet engagement complété et signé pour le 6 octobre 2012 ainsi que le règlement de la randonnée.
ü Par courrier à Daniel NOURRY, 4 Rue blondel 62120 ROQUETOIRE.
ü Par e-mail à danielnourry@orange.fr
Vous pouvez télécharger la feuille d’inscription sur le site de l’association http://www.rallye-sport-roquetoire.fr/
ü Renseignement : Mr Pierre Regost au 0321398762
Les frais d’organisation et de repas sont fixés à 35 € par équipage et 10€ par personne supplémentaire, les chèques seront libellés à l’ordre de Rallye Sport Roquetoire.
Le président, Bertrand GOUGET